健康扶贫作为脱贫攻坚任务中的重要一环，已上升至国家战略。广义上来讲，健康扶贫是指提升贫困地区及贫困人口医疗保障和健康水平的一系列政策和措施的统称。从内容上看，包括以下三方面：一是提升贫困地区医疗服务水平和能力，使医疗卫生服务可及可得；二是完善医疗保障体系尤其是大病保障，使医疗费用可负担可承受；三是提高贫困户及其家庭的健康知识和素养，使疾病风险可预防可降低。其中，对口帮扶作为体现精准要义的一种重要支援形式，其优越性越来越明显。2016年，原国家卫生计生委出台的《关于加强三级医院对口帮扶贫困县县级医院的工作方案》将健康扶贫与对口帮扶政策高度融合。
自接受对口帮扶贫困县县医院（内蒙古自治区卓资县人民医院）任务以来，首都儿科研究所附属儿童医院（下简称“首儿所”）高度重视，成立医院对口帮扶工作领导小组。前后派四批援派人员不间断地奔赴受援医院。通过两年以来的连续工作、医院对援派人员的管理和指导、援派人员之间交接和沟通，对对口帮扶贫困县县医院、健康扶贫以及医院管理功能发挥等主题有了深入的体会，现通过本文对上述领域的探索和思考进行总结。
探索：健康扶贫是现在时 也是进行时
作为三甲医院中的一员，在对口帮扶过程中，首先需要对健康扶贫有较高层次的认识。医院加强对帮扶工作的顶层部署和对帮扶人员的引导至关重要。当帮扶人员来到对口帮扶一线，需要认识到贫困县县医院是当地群众感受国家、社会关怀的窗口和生命安全的关键保障。
经过国家和省市多部门、多年来的对口帮扶，受援医院在基础设施等很多方面较前有了很大的改观。但是，发展理念、技术力量和服务能力与自身的定位、群众的期待之间是否还有距离，国家、部委以及有关支援单位的配套政策是否落实，这是需要思考的问题和工作的方向。尤其是作为支援方，帮扶工作在医院的实际需求和将来发展中发挥的价值如何，能否保持长久作用，需要不断去思考，这也是保持工作动力和干劲的“有效法宝”。结合国家对于将脱贫攻坚上升为国家战略，且将来“脱贫不脱政策”指导思想的落实，需提前树立新的管理理念，将对口帮扶县医院的工作纳入医院整体管理体系。
问题往往反映的是帮扶对象的急切需求，而任务是顶层设计的目标，两者并不矛盾，恰恰是互相补充的有机体，殊途同归。差异可能体现在时限上，问题是眼前的，而任务是长远的，但是随着眼前问题的解决，双方的信任和默契得以建立和巩固，同时也增加了完成规定帮扶任务的信心和决心。
因此，帮扶人员既宏观把握健康扶贫和对口帮扶，也要从受援医院所在的县情和自身的院情出发，积极地回应发现的每一个问题，不能视而不见。在与受援医院同事的交流中不难发现，同事们的求知欲很强，而且通过连续地帮扶，理论和实践水平也有了不同程度的提高，但是，理论体系还不够健全。针对此种情况，帮扶人员及时同医院对口扶贫工作领导小组办公室联系并商量对策。随着新的现场、远程授课课表的制定和最新版《诸福堂实用儿科学》的配备，相信将对受援医院医护人员的业务水平提高和理论体系系统化有益。
首都儿科研究所附属儿童医院作为儿童专科医院具有鲜明的儿科综合优势，三甲医院的先进管理经验，加上医联体单位的综合实力，均具备深度对接支援的可行性。汲取援藏时“以院包科”的经验，以“以院包院”的魄力，勇挑时代重担，在帮扶过程中也起到了关键性的作用，成为帮扶人员在外开展工作的动力和支撑。
同时，从管理学的角度来说，医院管理，尤其是医院职能科室作用的发挥同学科发展的成效是息息相关的。因此，我们认为全面帮扶要优于单纯业务帮扶，这一点同《关于再次调整部分三级医院帮扶贫困县县级医院对口关系的通知》文件内容和部署不谋而合。
在对口帮扶工作中，从狠抓专业、学科帮扶着手，但是，当遇到有关医政（如远程会诊管理）、护理(如手卫生)、院感（如医疗废物管理培训）和疾控（如流感防控）等有关医院管理需求时，及时向首都的医院管理专家“求援”。在健康扶贫、京蒙帮扶等政策和宣传的鼓舞下，双方有力互动、专业互通，取得了很好的实践效果。
“建立一支带不走的医疗队”，不仅仅是一句承诺，更需要实打实地付出和科学施援。而要想提高付出的收获感，需要双方互联互动，既要有三级医院帮扶的自觉性，也离不开受援医院的配合度和接受度。
基层受援医院作为各项卫生政策和任务的落脚点，发挥的是“最后一公里”的关键性作用。工作中人员有限、任务繁重，因此，要换位思考理解他们的辛劳和压力，跟帮扶对象交朋友、交心，警惕一味地填塞式的所谓“帮扶”带来低效率甚至反作用，这是确保完成“规定动作”的社会基础。
“自选动作”的选择是灵活的，既可以是很具体的某一个“点子”或某一项规章制度，比如前文提到的“深度帮扶”、“院感-医疗废物管理培训”等。也可以是具有前瞻性的理论、实践切磋交流，比如“公立医院党的建设”“北京市医耗联动综合改革”的实践经验等。这对帮扶人员提出了较高的身份要求，既要牢记“客人”的身份，不忘使命“传、帮、带”，不添麻烦、不帮倒忙，又要以“主人翁”的姿态体现好“管”字，把受援医院的事当成自己的事。
远程医疗虽然是新生事物，但凭借其突出的优越性在诊疗活动中越来越受到青睐。在对口帮扶过程中，时空的限制是影响帮扶效果的因素之一。北京距受援医院路程400余公里，路途遥远、交通不发达，影响了两院之间的直接交流。远程医疗恰恰能够较好地弥补以上问题，如何将“远程医疗”的价值发挥到极致是可以探讨的课题。
帮扶过程中，首儿所在远程医疗平台的潜力发掘方面做了一些尝试和设想，如或规定、或自选主题的授课、会诊以及党建、党风廉政建设交流等。当然，远程医疗也存在不足，尤其是会诊的弊端，如会诊医生无法对病人完成物理体格检查、对当地医疗设备和检验水平的不了解等问题。这些问题的避免或解决，需要支援帮扶人员的“远程”支持，甚至需要转诊“绿色通道”的有力配合。
随着社会进步和医学事业发展，当地省级三级医院的诊治能力得到发展，各类福利基金会在健康救助过程中也发挥了重要的作用。医疗单位对于疾病的准确判断和把握、医联体单位间在会诊和转诊中紧密配合、基金会在国家医保政策之外的有益补充，三者的结合对于患者而言是解决“看病难”、“看病贵”的“良方”之一。在对口支援过程中，支援单位与受援单位一起筛选符合救助条件的病人，同时动员具有良好资质的福利机构无缝衔接，能达到事半功倍的救助效果。利用县医院的区位优势、支援医院和基金会的资源优势，结合国家的健康扶贫的决心、当地群众的健康需求和经济条件，我们认为这是探索健康扶贫长效机制的难得机遇和可行之路。
以首儿所倡议并探索的“儿童健康扶贫211”项目模式为例，“2”是京蒙两家三甲医院，以医疗支援单位为核心，以对口支援省或自治区妇幼保健院或儿科专科医院为依托，利用两家三甲医院的自身专业特长和医联体关系实现疾病的精准诊断和灵活转诊；“1”是指一家对口帮扶贫困县医院，以其为触角直面帮扶对象，拓展对口帮扶人员的工作范围；“1”是一家基金会，通过设立固定的救助联络点，为受援县符合救治条件、建档立卡的贫困儿童长期提供医疗支持和救助，提高重点贫困人群的就诊体验和获得感。2019年六一儿童节期间，我院联合内蒙古妇幼保健院、受援县人民医院、凤凰网“益童计划”实施该项目，筛查学龄儿童281人，其中建档立卡户47户，发现需手术治疗患者14人，因先天性心脏病等问题需定期随诊8人，其他如斜视、龋齿问题近200余人，并提出了健康建议和救治方案，取得了良好的社会效益和实际效果。
思考：提升当地健康素养 优化扶贫长效机制
通过近年来的三级医院对口帮扶贫困县县医院的实践，我们认为有几方面关键工作需从医院管理角度格外予以关注或推行：对内加强本土人才的培养、对外注重民众健康素养的提升、自身则需进一步研究优良帮扶经验的制度化。
群众就医过程中的满意度固然与医院的环境、硬件设施等因素有关，但更与接诊医生的技术力量、医德医风等方面有关。随着扶贫政策落实，医院外部条件有了大幅改善，如果医护人员、职能科室人员、后勤管理人员的业务能力和意识不到位，往往事倍功半。因此，如何解决受援医院工作人员的工作和学习动力不足问题是医院管理和对口支援中不容回避的要害问题。
首先，双方的合作协议要全岗位、全员传达，支援医院要将“包干兜底”的决心传达至受援医院上下，形成开展帮扶工作的良好氛围；其次，依据受援地区疾病谱的规律,结合医院实际情况,科学制定现场、远程两个课表，真正把对口帮扶政策、紧缺理论和适宜技术带到有需要的地方；第三，受援医院要选拔一批有思想、有干劲、有能力的青年骨干进行集中培养、培训等，着重从培养经费划拨、培训期间绩效政策改革入手，并形成固定制度，从而打造一支稳定性高、潜力大、满足医疗服务需求的本土人才队伍。
群众健康意识整体不强、自主参与性弱是对口支援过程中面临的共性问题。当地群众缺乏健康的生活理念和正确的就医观念，卫生健康生活观念普遍不强，没有形成良好的卫生习惯，存在着小病挺、急病观、大病治、恶病弃的现象。同时，由于文化素质不高，对健康扶贫政策的理解也各不相同，也存在着因为贫困而延误最佳就诊时期的现象。特别是贫困人群对自我健康的重视还没有提升到一定的高度，认为生病有政策的强力保障而产生依靠政府心理，这也极易造成其他人群的攀比，从而造成政策福利的棘轮效应。
针对上述问题，可尝试从以下几个方面入手：加强有关健康扶贫政策宣讲、提高政策执行效率。国家有关政策的科学性和灵活性较高，通过提高群众的知晓率、提高执行操作部门和人员的工作能力，用实效带动陈旧健康观念的转变；以帮扶人员、受援人员中介，以政策、理念、观念为要点。人人都是宣传员、人人都是播种机，通过时时处处的渗透补足健康素养的短板；注重途径和方法的提炼。就诊问诊、医保结算、建档立卡户政策落实等过程均是重点途径，口传心授、宣教卡（册）等均为重点形式。结合当地实际和常见健康问题、误区，进行有针对性调查、总结，最终通过下乡进村、走入社区和企业（单位）等形式进行专题教育。
对口帮扶要重视长效机制探索，这与增强受援医院“造血能力”密切相关。建立并优化帮扶的长效机制，是逐步提高贫困县县医院服务能力的有力保障。
在对口帮扶过程中，三级医院应根据县情、本院和受援医院的院情、当地疾病谱，重点结合国家卫健委的工作目标，制定符合自身实际和需要的帮扶目标，并运用目标管理、问题导向等方法，科学分解问题和目标，按期稳步推进，不断增强医院自身发展的能力，同时在推进的过程中要不断总结经验；要重视帮扶经验的交流和讨论，这有利于新问题的提出和高水准经验的提炼，进而促进对口帮扶经验的机制化；促进支、受援医院之间确定医联体关系，这有助于二者关系从政策型扭转为合作型，有助于促进三级医院医联体工作外延，也有助于在对口帮扶中实践医联体和分级诊疗制度并体现其优越性；吸引多方力量共同参与，尤其是社会力量的配合，能激发和保持对口帮扶工作活力，进而有助于帮扶机制的长效化。
总之，健康扶贫是脱贫攻坚工作的重要组成部分，而三级医院对口帮扶贫困县县医院是健康扶贫的有效形式之一，也是新时代医院管理中的新课题。在帮扶的过程中既会有各种问题，也能形成新的行之有效的经验，面对困难，努力实践，总结各方经验并相互交流，牢记各自的职责和使命，我们有理由相信在脱贫攻坚事业中卫生健康系统、卫生健康人能够交出对得起历史的满意答卷。
（首都儿科研究所附属儿童医院神经内科主治医师 葛绣山）
