双抗联用 他汀莫停 保护心功放完支架 五类药不能断
2019年06月30日09:38 来源：人民网-生命时报
著名心血管病专家、主任医师、教授 胡大一
支架治疗不能根治冠心病，是治标不治本的“姑息疗法”。我在门诊看到大量接受支架治疗的患者，术后因为没人指导其合理用药，停用他汀的比例极高。更有个别患者，连阿司匹林也停了，不用任何药物，只用三七、辅酶Q10，这是非常错误的。我在这里梳理一下支架术后患者必须坚持使用的药物。
1.预防血栓的药物。支架是金属异物，易导致血栓，支架术后要联合用两种抗栓(抗血小板)的药物：阿司匹林75~100毫克/日，氯吡格雷75毫克/日，这两种药联合用1年。一年后，可停氯吡格雷，阿司匹林则要坚持常年服用。
2.降坏胆固醇，稳定或逆转动脉粥样硬化斑块的药物。以中等剂量的他汀为主。他汀能抑制或减少肝脏合成胆固醇。他汀不是肝毒药，少数患者服用他汀后，可能会一过性肝酶增高，如超过肝酶正常上限的3倍，可暂时停药，待肝酶水平回降正常后，再更换别的他汀品种，从小剂量开始。
使用他汀的疗效指标是将低密度脂蛋白胆固醇降到1.8毫摩尔/升以下。达到这一目标值后，既不要停药，也不宜减量。即使坏胆固醇降至1.2或1.3毫摩尔/升，也要坚持用药。把坏胆固醇降得低一些，可减少支架内再发生动脉粥样硬化，预防或逆转其他的冠状动脉分支的粥样硬化。
但要切记，不要使用大剂量高强度他汀。他汀的剂量倍增，降坏胆固醇的效力仅增加6%，毒副作用却大大增加。使用同等剂量的他汀，我国患者发生毒副作用的风险是欧洲患者的十倍。大多数中国患者用中等剂量他汀足以将坏胆固醇降至目标值。必须记住，他汀要坚持服用，睡前服，不能吃吃停停。
如果使用他汀仍无法降低血脂，可以联合用药，比如依折麦布。他汀与依折麦布合用，降脂效果可提高20%。
以阿托伐他汀为例，从10毫克→20毫克→40毫克→80毫克，降坏胆固醇新增的效果为6%+6%+6%=18%。而阿托伐他汀10毫克与依折麦布10毫克联用，降坏胆固醇的效果增加20%。即最小剂量他汀与依折麦布合用，降坏胆固醇的效果超过临床上允许用的最大剂量他汀。
3.保护心脏功能和预防心力衰竭的药。有心肌梗死，尤其前壁心肌梗死的患者，要注意保护好心功能。主要有三种药：螺内酯（20毫克/日）；β受体阻滞剂（如缓释倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛），建议从小剂量开始，逐渐增加剂量；普利类或沙坦类，可首选“普利”，如不能耐受其副作用，可换为“沙坦”类。这些药物是保护心脏功能的三驾马车，应在医生指导下用够剂量。
4.抑制心绞痛的药物。如支架术后仍有心绞痛，或心绞痛复发了，可用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。
5.控制高血压和糖尿病的药物。放完支架后，要将血压和血糖尽量控制在正常范围内。
最后提醒，三七和辅酶Q10对支架术后的患者作用不大，更不能替代以上药物。▲
(责编：李轶群、杨迪)
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