今年年初，国家药监局发布2020年第一号文件——《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》，在业界引起高度关注。两年前，《经济参考报》记者专访中国工程院院士樊代明，在《樊代明院士：过于关注微观，医学或将走偏》报道中，樊代明力推“真实世界研究”，呼吁开展医学的反向研究。
现在，樊代明依旧忙碌，对医学发展的思考也不断深入：为何现代医学越发展，受到的质疑反而越激烈？文化之于医学，究竟是什么关系？如何重塑医学文化……不久前，樊代明再次接受《经济参考报》记者专访，他郑重提出——以文化引领现代医学发展方向。
↑图为中国工程院院士樊代明。
现代医学发展四大偏向
记者：您怎么看现代医学与文化的关系？
樊代明：要回答这个问题，首先要认识到现代医学所面临的窘境——现代医学使人类平均寿命极大提高，但是医学受到的质疑，也从未像今天这么激烈。
正如剑桥大学医学史教授罗伊·波特所写：人们从来没有活得这么久，活得这么健康，医学也从来没有这么成就斐然，然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样，招致人们强烈的怀疑和不满。
事实上，现代医学发展出现了四个偏向：一是医学研究一味地向技术发展，一味地向微观渗透，导致了专业过度分化，专科过度细划，医学知识碎片化即O2F1；二是现代医学变成了等待医学；三是现代医学变成了对抗医学；四是医学异化，把生命的某些自然过程和身体的某些自然变化，都当成疾病进行过度干预。
记者：关于O2F1，此前您在接受我们采访时，曾有过详细阐述。
樊代明：是的。这个状况至少是把简单的研究方法引入医学所造成的问题，即简单地把科学技术引入到复杂的、可变的人体健康医疗中，医生越来越局限在狭窄的专业领域，甚至只能看某一种病，导致药越来越多，但疗效却越来越差。我重点讲后三个偏向。
现代医学成了等待医学。现代医学将人的健康状态，从没有病到因病死亡，看作一个线性的过程。什么叫病？就是根据某些指标人为地划一条线，等你越过这条线就是生病了，医生就给你治；没越过这条线，医生就不管。
以脑卒中为例。一个人没发生脑卒中时就是一个“好”人，某一天突然卒中就成了病人。脑卒中发病后，治疗几乎发挥不了太多作用，但病人一辈子挣的钱，却很可能在最后这几天给用完了。
只在疾病末期、生命最后几天发力，疗效必然有限，还会给病人带来极大痛苦，这就是等待医学。假如说我们在“病”之前多下一些功夫，结果会不会有所不同？中医提倡的“治未病”，应能给现代医学足够的启示。
现代医学成了对抗医学。过去，外来、单一病因导致的传染病是人类健康最大威胁，把病都当成“敌人”来“对抗”，无可厚非。但在当今，慢性病已成人类健康最大威胁，这是人自己身体内部平衡调节出了问题，如果还采用“对抗”的思维，就是在“对抗”自己，可能治不好“病”反而伤及其他器官。
这种“对抗”思维，也受到文化的深刻影响。以西医为代表的现代医学源自游牧文化，游牧文化生存法则是“你死我活”；而在中国几千年来以农耕社会为背景的传统文化中， “和谐” “你活我也活”是主流，所以中医治癌症，是“治瘤不见瘤”，是如何更好地“带癌生存”。
医学出现了异化。把生命的某些自然过程和身体的某些自然变化，都当成疾病进行过度干预，这种做法严重过头了。
比如，妈妈生宝宝本是一个自然的过程，如果在怀孕过程中有点问题，偶尔去检查一下是可以的，但现在好多孕妇每一两个月都去做B超检查。要知道，每一次医学检查对人或多或少都有损伤，只是这种损伤在可容忍的范围内。但有人想过吗，经常性的产检，对胎儿的远期伤害究竟有多大？多年以后会有什么样的后果？其实我们并不知道。
失衡的医学文化
记者：医学发展与文化关系的失衡，或者说医学发展中文化的缺失，会给医学带来什么？
樊代明：至少有三方面的后果。第一，在科技的帮助下，医学对人体结构乃至功能的研究已经很先进、很透彻，直达基因，但医学从文化上对生命本质的认识还差得很远，而这才是最重要的。要知道，生病不只是身体得了病，更是生命得了病。医学发展与文化关系的失衡，或者说文化医学的缺失，使现代医学有些“魂不附体”。
第二，在世界范围内，人类文化（包括医学文化）已形成发展了几千年（比如欧洲文化、印度文化、中国文化），但我们现在是用只有几百年的单域文化（比如医学伦理文化），去统揽甚至取代几千年的全球人类文化，从而显得有些“力不从心”。
第三，和以前相比，当代人类的疾病谱已发生了根本变化，如各种内生性的老年病、慢性病，多病因多靶点；而在历史上，人类寿命从未像现在这么长，对健康的最大威胁往往是体外因素导致的、单病因的传染病。现代医学还在用简单的、线性的、直接的、在体外形成的应对传染病的方法，去处理人类现在复杂、非线性、间接的、体内自生的慢性疾病，所以常常“事与愿违”。
从魂不附体，到力不从心，再到事与愿违，这样的医学文化不改行吗？我们必须下大力气重塑医学文化。医学究竟向何方发展，取决于什么样的医学文化来引领。
记者：有人说，科技与人文，是人类社会进步的两个翅膀，缺一不可，否则就会偏离方向。看来，对于人类健康而言，医学与文化，也是如此。
樊代明：医学与文化关系处理不好，不仅不利于患者，对医生同样会造成伤害。在追悼会上，通常会说“该同志因病医治无效去世”，却不会说“因病去世”。在发生突发事件的时候，严重的伤者被送到医院进行抢救，在通报的时候会说“因伤抢救无效死亡”，却不会说“因伤重死亡”。还有，“只要有百分之一的希望，就要用百分之百的努力去抢救”，这从人道主义是对的，但在医学实践中这完全对吗？这对有些病人是劳民伤财，对医生是劳而无功，对社会是得不偿失。
“医治无效”“抢救无效”“医学追求百分之百的成功”这样已成“惯例”的话，对医生而言，何尝不是一种过度的指责与伤害？这也是文化出了问题！
伤害医生的案件层出不穷，则是更为极端的现象。让伤害医生的人受到应有惩罚，甚至是判处死刑，这样问题就根本和完全解决了吗？不！一定要从医学与文化、价值观这个根源上思考，我们才有可能走上正确的道路。
“四个坚持”重塑医学文化
记者：在您看来，处理好医学与文化的关系，应当包含哪些内容？
樊代明：第一要坚持医学的人文性。
人文是文化在人性研究中的最高境界，其功能是保障生命的安全、生命的重要性和尊严。人性最基本要求有两个：一是追求幸福，一是追求不朽，希望长生不老。事实上生物体要不朽是不可能的。人也一样，花开花落，潮起潮落，万事万物，无不如此，这是自然之中的必然。
但问题在于，现在单域的医学伦理文化并不承认人会寿终正寝，于是用技术去干预死亡。于是就出现三个问题：一是死亡时间从未知变为已知。二是死亡的地点从家里搬到了病房。我们过去是拿药回家养病，现在是直接把病人送到医院救死，即使知道希望不大也要尽力抢救。ICU里、抢救室里医生使劲抢救，外面家属使劲交钱。很可能最后病人走的时候，家属都没能握手告别。三是从自然死亡到了技术死亡。我院一位老专家在他92岁的时候离开了，最后的两年多时间里，他成了植物人，灵魂早已经离开这个世界，我们还在他身体上猛下功夫，依靠呼吸机维持。这样的人很多，虽躺在病床上却已离开了这个世界，他们满身插满管子却毫不自知，可以说是毫无尊严可言。医生在看管子通不通，全通就是活，不通就是不活，部分通就是部分活。这对吗？这种文化不改行吗？
过去，中西方的祭祀习俗都充分考虑了生命的神圣和尊严。时下很多医院专门开设的安宁医护，充分考虑到家属的情感和医护人员对亡者的临终关怀，事实上这也是对医学文化的一种重塑。
第二要坚持人体的整体性。
我们要敬畏生命尊重生命。生命是以整体存在的，随着无限的破分，最后所有的局部都存在，可是丢掉的是生命。反过来，所有的局部加起来并不等于一个整体，因为医学的整体一定要有生命。有生命的整体，我们才叫整体；没有生命的整体，我们叫尸体。
生命的存在，一定是依托整体存在而存在。一头大象，我们一看就知道了，盲人只能靠触摸。当盲人摸到象腿时，他能分辨出这是大象，但如果摸到细胞甚至分子，还能认出是大象么？如果再到原子、量子层面，万物已无区别，还能识别出生命形态吗？所以，医学不能太微观。
爱因斯坦早就说过，科学追求明晰性、精准性和纯粹性，是以牺牲完整性为代价的。同样，在医学上我们一味追求的“精准”，是以牺牲生命为代价的，这也是文化，是出了问题的文化。
第三要坚持生命的复杂性。
生命具有极大的复杂性，局部、瞬时的研究结果，不能解释生命的过程和本质，也不可能成为拯救生命的良方妙药。
我们现在认识生命，太简单了，其实它极其复杂。生命的存在，首先是有自然力作用的。否则，在没有医学的几百万年甚至更长时间里，生命是如何度过的？这种自然力，一表现为生命本身具有的抗病抗害能力；二是不同的器官能相互协调有自洽能力；三是体内的某一部分损坏后可以补偿生长，具有自我修复能力； 四是新陈代谢能力，生命体能与外界交融，吸收有序能排出无序能；五是自我平衡能力，比如水和电解质平衡、白细胞高低的平衡、热的平衡等等；六是自我保护能力，这种保护能力表现为免疫力，还表现为吃了坏东西会呕吐、排泄等；七是精神、意识对上述六种能力的反作用。
有一种说法，医生治疗疾病的“三大法宝”是用语言、药品、手术刀。其中，药品、手术刀是不得已而为之，语言的力量是最大的。西方有一句名言，“To cure sometimes，To relieve often，To comfort always”。这句话的意思是，对病人而言，舒缓和安慰是最重要的，治愈只占很小的一部分。其实，即使病人治愈了，归根到底也是病人自身内在的自然力发挥了作用，医生只是在外部帮助了他们而已，绝对不要贪天功为己功。
因此，医学对生命健康的干预，应首先保证生命自然力发挥作用。如果医学的干预超过了这种能力限度，甚至取代这种能力，就叫过度医疗。从现代医学的发展实践看，医疗不足的事情越来越少，医疗过度反而越来越多。
第四要坚持研究的真实性。
现在很多医学研究是不真实的，只是一条路单向走到底，从宏观到微观，或者从结构到小结构，从长时间到短时间。一定要再走回来，重新回到宏观的层面，就是我们说的反向医学研究，只有回来的路走通了，形成一个圆圈，叫闭环式的研究，才可能得到正确的结果。历史上，自然科学，特别是医学，很多巨大成就都是反向研究而获得的。
医学研究要改变现有临床思维，要完善循证医学的不足之处，根本的方法就是反向思维。反向思维涉及多个方面，其中包括真实世界研究。真实世界研究可能也有自身的问题，如果循证医学再加上真实世界研究，特别是在循证医学上加上反向研究，我们得到正确结果的可能性会大得多。
当然，四个坚持是重塑医学文化的必要条件，只满足于这四个方面是远远不够的。希望能有更多人加入进来，共同为重塑医学文化奠定更为坚实的基础。
向2500年前的先哲学习
记者：重塑医学文化，应当如何选择切入点？
樊代明：有人说，要解决当今诸多全球性问题，应回到2500年前的古代中国，学习孔子的智慧。孔子生活在春秋战国时期，那时有“三教九流”“诸子百家”，以孔子为代表的一大批杰出的思想家，前看2500年，后想2500年，为中华文明乃至世界文明树立了今人难以企及的思想丰碑。
那么，中华民族5000年的文化精髓在哪里？我以为，是以人为本的整体观、天人合一的整合观。整体整合医学的根源、思想脉络就是从这里来的。而在医学文化重塑上，中医整体论和西医还原论有机整合，应是不二法门。
在中国传统文化中，世界万物分阴阳五行，阴阳互根，五行相生相克。在此基础上，中医提出“精气神”，精是物质，用现代医学手段可以查出，如血红蛋白、血脂等，气和神仪器查不出来，但中医大夫望闻问切可感知其状态水平。这就是结构与功能共同的表现，是古代中医对医学的认识。即使在科技如此发达的今天，中医依然表现出了强大的生命力和良好的疗效，甚至在某些方面远远超出了现代医学的认知水平和疗效，值得现代医学虚心学习、借鉴。
在中医发展历史中，道家、佛家、儒家贡献良多，现代医学文化的重建，能从中获得重要的启迪。如，佛家讲修心，强调一个“净”字，要求心无杂念。要做到这一点并不容易。心中总是有很多杂念，能健康吗？如果天天想如何算计别人，能健康吗？又如，道家讲养生，强调一个“静”字。心态总是比较狂躁，能静下来养心养生么？所以要做到处变不惊，才能保证健康。再如，儒家讲治国、经世济民，强调一个“敬”字，要做到敬畏自然，敬畏社会，敬畏礼法。
科学本身没有目的，用好了可以造福人类，如核电技术；用得不好同样可用之杀人如核武器。用得好与不好，需要文化来引领。对于医学而言，亦是如此。博大精深的中国传统文化，其整体论、整合观与西医的还原论加以整合，将形成新的医学文化，只有形成整合型的健康服务体系，其中包括整合型的医学教育体系、医学研究体系、医疗服务体系、医学预防体系和医学管理体系等，只有这样，才能引领医学发展的新方向，才能在实施健康中国战略、呵护人类健康的事业中走得更快、走得更远，关键是走得更好。
【编者注】这是本报连续四年对樊院士的采访——2017年《“西医院士”樊代明：我为何力挺中医》，2018年《樊代明院士：过于关注微观，医学或将走偏》，2019年《三访樊代明院士：现代医学需要“反向研究”》，2020年则是本篇，主题为“医学发展与医学文化”。关于未来需要构建的整合型健康服务体系，樊院士已思考很多，抗疫期间他写过一篇5万字的大作《试论医学的正确实践》，分四期在《医学争鸣》上发表，明年（第五年）的专访或许将围绕这一主题展开。（记者 王小波 王奇 北京报道）
