即将过去的2019年，是北京市医疗保障局正式履行职责的第一年。这一年里，本市参保就医人数稳步增长，医疗保障覆盖范围进一步扩大。医保基金运行平稳，医疗保障力度持续加大……北京医保领域还打赢了三场“攻坚战”：医耗联动综合改革稳妥实施，国家药品集中带量采购使用试点顺利推进，欺诈骗保行为受到严厉打击。基层医疗机构患者在增加，百姓“救命钱”受到了更加严密的守护。一年来，北京市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，牢牢坚持“以人民为中心”的发展思想，全面贯彻落实市委市政府决策部署，直面群众看病就医的难题，持续创新医疗保障服务理念，协同推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，努力推动首都更加公平、更可持续、更高质量的医疗保障体系建设，进一步提升了人民群众在医疗保障领域的获得感和幸福感。
全市医疗保障水平 稳步提高
2018年11月30日，北京市医疗保障局正式以新机构名义对外履行职责。按照《北京市机构改革实施方案》，市医保局为市政府直属机构，整合了市人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗职责，市发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责等项工作。
市医保局成立之初，通过扎实推进自身组织机构建设，实现市区两级医疗保障工作机构全部组建到位。16区相继在2019年一季度挂牌组建医保局，基本完成与人力社保局、发改委、民政局、卫生健康委等部门的职责和人员划转，做到了队伍不乱、工作不断、服务不降。同时在市委编办支持下，获批市级医疗保障执法总队。
市医保局履行职责一年多来，本市参保就医人数稳步增长，医疗保障覆盖范围进一步扩大。截至11月底，城镇职工总参保1357万人，累计就医863.8万人，同比增长6.0%；城乡居民总参保397万人，累计就医303.1万人，同比增长5.2%。
医保基金运行平稳，医疗保障力度持续加大。市医保局将总额控制管理升级为“提质增效、总额预算”管理，引导医疗机构由“增费增效”向“提质增效”转变。截至11月底，城镇职工医保基金结算医疗费用909.4亿元，同比增长6.2%，有效控制医疗费用过快增长；城乡居民医保基金支出78.5亿元，同比增长21.1%。
随着医疗保障水平稳步提高，有效发挥了制度兜底作用，群众获得感进一步提升。市医保局提供的信息显示，2019年，本市进一步完善与首都功能相适应的多层次医疗保障体系，大力推动基本医疗保险、大病保险和医疗救助的紧密衔接，最大限度减轻群众医疗费用负担，最大程度满足群众多样化卫生健康需求。将城镇职工医保住院报销封顶线由30万元提高至50万元，同时探索建立城镇职工大病保障长效机制。将城乡居民医保住院封顶线由20万元提高至25万元，对城乡居民困难人员大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。本市最低生活保障人员、生活困难补助人员和低收入救助人员等社会救助对象，医疗救助的门诊、住院、重大疾病全年救助封顶线，分别由6000元、6万元和12万元提高到8000元、8万元和16万元。将恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血纳入门诊特殊病范围，将基本医疗保险参保人员患特殊病相关门诊费用按照住院标准报销。做好了国家谈判的17种抗癌药在本市报销工作。截至2019年11月底，本市参保人员中共有33073人次发生了17种抗癌药的相关费用，医保基金报销了2.68亿元，其中治疗儿童血液病的培门冬酶共有615人发生费用，医保基金报销了117万元。
全力稳妥实施 医耗联动综合改革
耗材养医与药品养医问题一样，一直备受社会关注。小到止血纱布、注射针头，大到心脏支架，都在医用耗材之列。按照过去的政策，医院销售可单独收费的医用耗材可加成5%到10%。
北京这次改革取消了医疗机构医用耗材加价政策，实行“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”的“五个一”联动，即在取消耗材加成的同时，降低大型仪器设备开展的检验项目价格，提升中医、病理、精神、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格，实施医用耗材联合采购和药品带量采购，改善医疗服务，加强综合监管。通过这样的医耗联动综合改革，主要是要降低资源消耗性项目价格，提高脑力、体力投入较大的项目价格，从而促使医生靠技术吃饭，而不能靠卖耗材赚钱。
北京医耗联动综合改革自2019年6月15日开始实施，改革满百日时相关部门进行了统计分析，全市3700所参加医改的医疗机构服务秩序井然，完成门急诊量6200多万人次，出院140多万人次。医药费用较去年同期增长6%，是15年来增幅最低的一段时期。
在推动医耗联动综合改革实施期间，市医保局规范调整了6621项医疗服务项目价格，将符合医保规定的调整项目纳入医保报销，出台提高住院报销封顶线、调整精神类住院和23个单病种支付标准等六方面医保配套政策，全面结束了本市医疗机构通过销售药品和耗材赚取收入、补偿运行的历史。同时，为保障困难群体个人负担不增加，制定了降低大病起付线、提高医疗救助水平等针对性措施。
国家药品集中带量采购试点 平顺实施
药品集中带量采购是我国解决“看病贵”“药价贵”问题“组合拳”中的重要一环。业内专家认为，药品集中带量采购有利于发挥“团购”效应，同时压缩流通环节的不合理费用，从而大幅降低药品价格。与此同时，由于将“一致性评价”作为仿制药参加集中带量采购的入围标准，有利于提升群众用药水平。
2019年1月1日，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，包括北京在内的11个试点城市于3月底全面启动。在开展药品集中采购中，共有25个药品中选，涉及多个高血压、糖尿病等慢性病患者用药。
国家医疗保障局数据显示，“4+7”地区用的中选药品总体平均降幅52%，单个药品有些降幅达到了96%。据介绍，这次招采不是政府定价，不是国家谈判，是企业之间按照市场规则，针对不同情况，产生的一种自我价格竞争，符合市场发现价值的作用。可以肯定，“4+7”招采切中了药品招标采购体制的重要环节，11个试点地区的老百姓首先享受到了改革的红利，显著降低了患者用药负担。
北京市接到试点工作后，市委市政府高度重视，多次专题部署，组织协调各部门通力合作，成立试点工作小组，认真对标国家试点要求，反复论证推演，研判风险，广泛征求意见，形成了落实“四个确保”的北京市实施方案。
在此基础上，本市充分发挥“三医联动”的协同效应，特色配套制定了“1+2+3”六项具体措施，即一份采购协议：医疗机构与中选生产企业签订带量采购协议；两个部门政策：加强药品质量供应监管及压实医疗机构责任合理用药；三项改革举措：制定医保支付标准、医保基金预付货款、医保结余留用激励机制等三项医保配套措施。为保障相关政策举措可以落到实处，多部门分别对医疗机构主要负责人、医务部门、药学部门、医保部门以及各区医保经办机构等开展了政策解读与培训，并着重对基层机构开展了专场培训，实现全员覆盖、不留死角。
市医保局数据显示，截至2019年11月底，医疗机构已累计发送中选药品订单21万笔，采购数量达4.4亿（片/粒/支），占全市试点总任务量的126%，参保人员累计结算中选药品1000万笔，惠及患者超过300万人，同比节省药品费用超过15亿元。
严打欺诈骗保 守好百姓“救命钱”
医保基金是人民群众的救命钱，任何套取基金的行为都属于违法犯罪！市医保局公布的欺诈骗保典型案例显示，目前骗保行为主要有医疗机构违规多收费用、替换项目套收费、分解住院，参保人涂改医疗文书、套刷社保卡代开药，伪造票据、持多张社保卡重复开药等。形形色色、类型各异的骗保行为是在损害全体参保人的公共利益。
北京一家骨科医院，违规多收费，不应另行收费的耗材单独向病人收取费用，不仅造成医保基金损失，而且增加了参保人员的个人负担。患者曹某某在该医院就诊期间，间隔三四天就办一次出入院，先后反复三次，重复检查不但对患者身体造成损害，每次住院还增加了患者住院起付标准支出。目前，该医疗机构已被解除基本医疗保险服务协议，并追回违规费用。
大兴区一家社区卫生服务站药品管理混乱，还聘用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作。部分给患者使用的注射用头孢他啶等药品无购药记录，意味着药品进货渠道不明，严重威胁患者用药安全。另外还存在医务人员王某、康某、李某使用本人社保卡为他人开药、输液等违规行为。市医保局查实后，解除了该机构基本医疗保险服务协议，追回了违规费用，违规医务人员也被移送卫生行政部门处理。
还有个人骗保受到严惩的案例。某参保人伙同单位经办人张某某伪造手工报销单据、修改住院费用明细，将实际住院费用1万余元改成了10余万元。经公安机关侦破后，两人都被停止社保卡使用，一人被刑事拘留，一人被公安机关正式批捕，等待司法判决。
据市医保局介绍，截至2019年11月底，全市共拒付和追回医保基金2.88亿元，已对76家定点医药机构依据协议进行了处理，其中解除协议6家，中断执行协议13家，黄牌警示18家，全市通报批评12家，区内通报批评27家。
市医保局相关负责人表示，医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金当成“唐僧肉”，最终损害的是每一个参保人的切身利益。本市将持续高压震慑，集中力量打击欺诈骗保行为，引导参保人员切实认识到医保基金是自己的“救命钱”，共同维护医保基金安全可持续运行。
推动首都医疗保障事业 迈上新台阶
在打好打赢医保领域三大“攻坚战”之外，一年来，本市城镇职工和城乡居民医保筹资标准调整、困难群体和苯丙酮尿症等特殊群体医疗救助、落实糖尿病高血压门诊用药保障、医保支付方式改革、定点医药机构动态调整、医保管理服务提质增效、国家DRG分组标准研发和日常维护等工作也都得到有力推进，取得了扎实成效。
市医保局相关负责人表示，当前一段时间，还要全力抓好城乡居民2020年度集中参保工作，确保政策宣贯到位、基金筹缴到位、便民惠民政策实施到位，切实做到不漏一单，不落一人。全力抓好职工医保和生育保险两险合并落地实施工作，努力破解医疗机构反映的实施痛点，优化落地流程，保障参保人员待遇。全力研究制定国家医保药品目录调整落地方案，确保在三年之内与国家目录实现一致。全力完善扩大长期护理保险试点范围方案，确保明年在石景山区全域范围实施。全力支持雄安新区建设，推进京津冀三地门诊就医医保报销无感化试点，提升群众就医便捷指数。深化京津冀医用耗材联合采购，加快企业新产品进入京津冀第一批医用耗材联合采购信息平台进程，助推北京创新企业新产品进入医疗临床应用。全力推进市区两级医疗保障执法体系建设，完成市医疗保障执法总队组建履职。同时加快研究职工大病保障长效办法和基金节约激励机制政策研究。
在市委市政府的正确领导下，全市医疗保障系统紧紧聚焦首都功能定位，紧紧围绕人民美好生活需要，紧紧遵循“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作要求，紧紧对标全方位全生命周期为人民群众健康提供基本保障的初心和使命，推动首都医疗保障事业高质量发展迈上了新台阶。（王歧丰）
